Informed consent for online discussion in Telugu (తెలుగు)

                           సమ్మతి పత్రం

రోగి తమ వివరాలు “ఆన్ లైన్ రోగి వివరాల చర్చ ఫోరం” [Online patient discussion fora] ద్వారా ప్రచురించుకుంటూ వ్యాసం యొక్క విషయం :-

పత్రిక పేరు :-

రచయిత :-

నేను, _______________________, నా పూర్తి సమ్మతం తో వ్యాసానికి కావలసిన వివరములు/ నా పిల్లలు/ నా బంధువుల వివరాలు తెలియజేస్తున్నాను. అలాగే, మా వివరాలు ఈ పత్రికలో వెలువడించడానికి సమ్మతిస్తున్నాను.

నేను ఈ పత్రికకు సంబంధించిన విషయం మొత్తం చదివాను. దీని బట్టి నాకు అర్థమైన విషయాలు-

1. నా పేరు బయటపడకుండా నా వివరాలు, ఆన్ లైన్ లో ప్రచురిస్తామని  తెలిపారు. నా వివరాల బట్టి ఎవరైనా, ఎక్కడైన నన్ను గుర్తు పట్టవచ్చు.
2. పత్రిక లో ఉన్న విషయాన్ని, వ్యాకరణం,శైలి దృష్టి లో పెట్టుకొని మార్పులు చేసారు.
3. పత్రిక ప్రచురించిన విషయం ప్రపంచవ్యాప్తంగా తెలుస్తుంది. ముఖ్యంగా వైద్యులు మరియు మిగితా వారు కూడా పత్రికను చూస్తారు.
4. నా వివరాలు, పత్రికకు సంబంధించిన వెబ్ సైట్ లో కూడా పెడతారు.
5. ఈ సమాచారాన్ని వేరొక పత్రికలలో లేదా వేరే ఎందులోనైనా పెట్టడం తో, ఎవరికైనా ఉపయోగపడుతుంది.
6. ఈ సమాచారాన్ని ఆంగ్లం లో కాని, అనువాద భాష లో కాని, ముద్రన లో, ఎలెక్ట్రానిక్ రూపం లో మరియు, వేరే ఏదైనా రూపం లో ప్రచురించవచ్చు. ఇప్పుడైనా, ఎప్పుడైనా.
7. ఈ పత్రిక స్థానికంగా లేదా వైద్య కళాశాలల్లో కూడా ప్రచురించవచ్చు.
8. ఈ సమాచారాన్ని ఎటువంటి ప్రకటనకు కానీ, అనవసరమైన సందర్భాల్లో వినియోగించము అని హామీ ఇచ్చారు.
9. నేను నా సమ్మతిని ఎప్పుడైనా ఉపసంహరించుకోవచ్చు. కానీ ఒకసారి పత్రిక ప్రచురణకు వెళ్ళాకా అది సాధ్యపడదు.

తేది: ___________

సంతకం:

పోషకుడు/సంరక్షకుడు:

సాక్షి: